Adhésion au KCM - Saison 2024-2025 - KARATÉ CLUB du MANTOIS

Certificat médical * :

Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé spécifique permettant d'être dispensé de certificat médical.

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé permettant d'être dispensé de certificat médical.

Date du certificat médical * :

Parent 1

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Profession * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Profession * :

Je declare avoir pris connaissance du règlement intérieur (INFOS PRATIQUES) * :

oui

non

Déjà pratiqué le karate ? * :

oui

non

Comment avez vous connu le club * :

Autorisation parentale

Je donne mon accord aux responsables pour prendre toutes dispositions médicales ou autres, en cas d’accident pendant la pratique de ces activités. * :

oui

non

J,autorise mon fils ou ma fille à quitter seul le lieu d’entraînement ou de compétition et cela sous ma responsabilité. * :

oui

non

Je donne mon accord aux responsables du club à prendre en photo mon enfant ou moi-même dans le cadre du karaté pour diffusion dans les journaux et autres médias * :

oui

non

Info tarifs: réduction de 60 € pour la troisième adhésion, 120 € pour la quatrième et 180 € pour la cinquième adhésion de la même famille